Nome Proponente

CPF

Data de Nascimento

CEP de Pernoite Veículo

Tipo de Residência Tipo de Residência * Casa Portão Manual Casa Portão Automático Casa Condomínio Apartamento Portão Manual Apartamento Portão Automático Veículo dorme na rua

Marca, Nome e Modelo Veículo

Ano Modelo Veículo Ano Modelo Veículo * 1990/1990 1990 / 1991 1991 / 1991 1991 / 1992 1992 / 1992 1992 / 1993 1993 / 1993 1993 / 1994 1994 / 1994 1994 / 1995 1995 / 1995 1995 / 1996 1996 / 1996 1996 / 1997 1997 / 1997 1997 / 1998 1998 / 1998 1998 / 1999 1999 / 1999 1999 / 2000 2000 / 2000 2000 / 2001 2001 / 2001 2001 / 2002 2002 / 2002 2002 / 2003 2003 / 2003 2003 / 2004 2004 / 2004 2004 / 2005 2005 / 2005 2005 / 2006 2006 / 2006 2006 / 2007 2007 / 2007 2007 / 2008 2008 / 2008 2008 / 2009 2009 / 2009 2009 / 2010 2010 / 2010 2010 / 2011 2011 / 2011 2011 / 2012 2012 / 2012 2012 / 2013 2013 / 2013 2013 / 2014 2014 / 2014 2014 / 2015 2015 / 2016 2016 / 2016 2016 / 2017 2017 / 2017 2017 / 2018 2018 / 2018 2018 / 2019 2019 / 2019 2019 / 2020 2020 / 2020

O Veículo é financiado ? O Veículo é financiado ? * Sim Não

Placa do Veículo (IMPORTANTE)

Chassi Veículo (IMPORTANTE)

Nome Principal condutor e Data do Nascimento

CPF Principal condutor

Estado Civil do Condutor(a) Estado Civil do Condutor(a) * Solteiro Casado / União Estável Viúvo

Relação Principal Condutor e Segurado Relação Principal Condutor e Segurado * O próprio Filho(a) Conjugê Motorista Particular Diretor / Gerente / Sócio Pai / Mãe Funcionário / Empregado Outros

Existem pessoas de 18 - 24 anos que residem com o condutor ? Existem pessoas de 18 - 24 anos que residem com o condutor ? * Sim Homem e não utiliza o veículo Sim Mulher e não utiliza o veículo Sim ambos os sexos e não utilizam o veículo Sim Homem e utiliza o veículo 15% do tempo Sim Mulher e utiliza o veículo 15% do tempo Sim ambos os sexos e utiliza o veículo 15% do tempo Não existe

Utiliza o veículo para ida e volta do trabalho ? Utiliza o veículo para ida e volta do trabalho ? * Sim e fica em garagem ou estacionamento. Sim e fica na rua. Não Utiliza para este fim.

Visita Clientes com o veículo? Visita Clientes com o veículo? * Sim Não

Utiliza o veículo para ir à Faculdade / Curso ? Utiliza o veículo para ir à Faculdade / Curso ? * Sim período manhã e fica na rua Sim período manhã e fica em estacionamento Sim período noite e fica na rua Sim período noite e fica em estacionamento Sim período integral e fica na rua Sim período integral e fica em estacionamento Não utiliza para este fim

Qual a distância até o local de trabalho ? Qual a distância até o local de trabalho ? * Não trabalha com o veículo até 10km até 20km até 30km até 40km ou mais

Distância que roda por mês Distância que roda por mês * até 500km de 500 a 1200 km acima de 1200km

O Seguro é : O Seguro é : * Novo Renovação

Qual sua classe de bônus atual? (EM CASO DE RENOVAÇÃO) Qual sua classe de bônus atual? (EM CASO DE RENOVAÇÃO) * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Seguradora atual (EM CASO DE RENOVAÇÃO)

Email e/ou telefone para retorno (IMPORTANTE)

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